L'hôpital de Moutier (BE). © SMN
Une expérimentation intéressante a démarré au début de cette année dans l’Arc jurassien. Le réseaux d’hôpitaux privés Swiss medical network (SMN), l’assurance Visana, et le Canton de Berne viennent de poser les fondations d’un système de soins intégrés, qui pourrait donner une réponse à différents problèmes de notre système de santé.
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Il est à noter que l’hôpital de Delémont, capitale du Jura, n’est qu’à une vingtaine de minutes de voiture de Moutier, et certains pouvaient imaginer qu'il soit tentant d’y transférer les activités de l’hôpital en difficulté. Dans cette situation instable SMN a apporté de la sérénité, en particulier grâce à l’expérience acquise en gestion des structures hospitalières dans une quinzaine de cantons suisses. C’est après avoir assaini la situation financière que la collaboration avec Visana, dont le siège principal est à Berne, a pu être envisagée. Elle a été concrétisée fin 2022.</p> <h3>Une coopération qui demande des adaptations</h3> <p>Malgré le passage prévu début 2026 de Moutier au Canton du Jura, le Canton de Berne a maintenu des parts dans la société anonyme Réseau de l’Arc, bâtie sur la société Hôpitaux du Jura bernois. Actuellement les trois partenaires détiennent chacun approximativement la même quantité de parts de la nouvelle société. 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Son orientation est foncièrement libérale et interroge l’action de l’Etat qui intervient en moralisateur dans une question jugée de nature strictement personnelle.</p> <p>Le professeur canadien Alexandre Baril parle d’«un système d’oppression dans lequel les personnes suicidaires vivent de multiples formes d’injustice et de violence», qu’il appelle «suicidisme». Pour y faire face il promeut un accompagnement (positif) des personnes suicidaires, et en particulier le suicide assisté, dont il pense qu’il pourrait même «sauver plus de vies que les stratégies de prévention courantes». Pour lui comme pour d’autres, c’est l’accompagnement qui humanise la fin de vie. Nous verrons comment des réflexions sociologiques mènent à des conclusions analogues.</p> <p>Reprenons les considérations de Finsterwald et voyons comment l’Etat peut arriver à restreindre la liberté d’individus ne nuisant (apparemment) pas à autrui. Examinons pour cela l’interdiction des lancers de nains. Elle a plus de points communs avec la question qui nous occupe qu’on pourrait d'abord le croire. Ces lancers sont proposés comme un spectacle dans des lieux publics, et consistent à utiliser des personnes de petite taille comme projectiles pour les envoyer le plus loin possible ou sur une cible. Après que différentes instances s’étaient déjà prononcées, le Conseil d’Etat de la République Française a statué en 1995 qu’il était légitime d’interdire ce type de spectacle, même si les personnes y participant s’y prêtaient librement contre rémunération, car une telle performance atteint au respect de la dignité de la personne humaine, et que celle-ci est une composante de l’ordre public. 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Puis il y a eu CoGen, un masque permettant l’inhalation de monoxyde de carbone. Depuis que les voitures possèdent des pots catalytiques et que le gaz de houille a été remplacé par du gaz naturel, il est devenu moins efficace de se suicider en s’enfermant dans son garage avec le moteur de la voiture allumé, ou en mettant sa tête dans un four. Le dispositif appelé Délivrance, quant à lui, permettait de se donner la mort par injection d’une substance létale en appuyant sur le bouton d’un ordinateur. Ce dispositif «de bureau» a été répertorié par le British Science Museum. Dans une autre direction, en partant du constat qu’il est possible de se procurer en ligne des substances comme le Nembutal qui, ingéré à doses élevées, permet de s’endormir pour toujours, Nitschke a mis au point un kit de «petit chimiste» afin de vérifier la pureté de la substance achetée. Il a aussi publié des instructions sur la conservation du Nembutal en poudre. Plus systématiquement, il a rédigé des manuels disponibles en ligne expliquant comment s’y prendre pour se tuer, et qui sont régulièrement mis à jour. Il a aussi imaginé des «navires de la mort» pour échapper aux restrictions des législations nationales...</p> <p>En 2021, notre Dr Death ouvre une brasserie de manière à pouvoir se procurer des bidons d’azote. Ceux-ci étaient probablement destinés à alimenter son invention la plus discutée, et qui synthétise quelques-unes de ses trouvailles précédentes: la capsule Sarco, en forme de cercueil imprimée en 3D conçue en 2017, et présentée à la Foire du design de Venise en 2019. La «Tesla de l’assistance à la mort» permet à une personne de se donner la mort en appuyant sur un bouton: la capsule où la personne est allongée se remplit alors d’azote, et le départ se fait en regardant le ciel à travers le couvercle vitré. Une commande vocale, ou un clignement des yeux, pourraient aussi activer la capsule. Vu que l’azote n’est pas un médicament, aucune intervention médicale n’est requise. Nitschke aurait ainsi atteint l’objectif de proposer à tous les adultes le choix d'une mort paisible, même si bien-portants, sans interférence indésirée.</p> <p>Dans les faits, les choses ne sont pas si simples. Passons sur le fait que quelqu’un, forcément, doit se charger de mettre à disposition la capsule, puis s’occuper du corps. La première utilisation de Sarco devait avoir lieu en juillet dernier en Suisse. Notre pays est une sorte de Paradis pour les activistes du suicide assisté, vu que, le premier depuis 1942, il autorise l’assistance au suicide en l’absence de «mobile égoïste». Les avis pourtant divergent sur la légalité de l’emploi de cette (nouvelle) technologie: même si celle-ci ne fait pas usage de médicaments, elle s’apparente à un dispositif médical, et pourrait donc nécessiter une autorisation de la part de Swissmedic. En tout cas, les procureurs de plusieurs cantons se sont depuis exprimés contre son utilisation, et parmi les professionnels de l'assistance au suicide, des voix critiques se sont élevées. La crainte est que Sarco, et surtout son créateur, donnent des arguments à ceux qui s’opposent aux pratiques éprouvées d’assistance, et précipitent la mise en place d’une nouvelle législation plus restrictive pour le suicide assisté.</p> <p>Nitschke est coutumier des conflits avec les autorités et raffole du tapage médiatique, mais il semblerait que cette fois, il ait vraiment dépassé les bornes de la décence: la femme de 55 ans gravement malade qui a fait le voyage depuis les Etats-Unis pour mourir avec Sarco a finalement décidé de passer par une des associations opérant en Suisse, et a laissé un écrit après sa mort dénonçant les méthodes de Nitschke et de ses associés. Ceux-ci l’auraient exploitée financièrement et soumise à une forte pression médiatique.</p> <p>Plus objectivement, la méthode Sarco ne permet pas le contact physique et pousse ainsi à un hyper-individualisme que des partisans du suicide assisté considèrent comme extrême. Nitschke a répondu à ces accusations en qualifiant son ancienne cliente de «psychotique» et en mettant en cause l’objectivité des autres associations, qui ne seraient pas prêtes à accepter sa concurrence. On peut discuter des motivations personnelles du médecin australien. Peut-être aime-t-il simplement se mettre en scène et a-t-il choisi un sujet controversé pour ce faire; peut-être essaie-t-il de pallier une hypocondrie dont il aurait souffert et qui l’aurait déjà motivé à entreprendre ses études de médecine.</p> <p>Au fond, le docteur Nitschke ne fait que pousser un peu plus loin des pratiques déjà établies, et fournit une réponse commerciale à une demande très particulière. Le Nembutal et plus récemment l’azote ont été utilisés pour des exécutions de condamnés à mort aux Etats-Unis. Nitschke a notamment assisté à celle, controversée, d'Eugene Smith en Alabama, qui a eu lieu en janvier passé.</p> <p>La technologie évolue de telle sorte qu'on la croie capable de fournir une réponse à tout, et même aux problèmes qu'elle a elle-même créés, comme le dérèglement climatique. On nous propose ainsi des avatars électroniques pour avoir une vie après la mort; des entreprises essaient d’attirer des talents en leur proposant de planifier leur parentalité comme il le souhaitent, en particulier en leur facilitant la congélation de leurs gamètes. Nietschke est en phase avec cette tendance, pourtant rien de ce qu’il propose n’a le potentiel de changer notre lien à la mort. Sa série d’inventions peut faire réfléchir, mais ni plus ni moins que les inventions du lapin des <i>Bunny suicides</i>.</p> <h3>Sociologie du suicide</h3> <p>Les déterminants sociaux du suicide ont été identifiés de manière définitive en 1897 par Emile Durkheim dans son ouvrage <em>Le suicide</em>, qui inaugure la sociologie quantitative. En procédant à la première étude statistique systématique d’un phénomène social, Durkheim a mis en évidence que «chaque société a pour le suicide une aptitude plus ou moins prononcée». En particulier, il y a plus de suicides là où «l’esprit de libre examen» est davantage répandu, notamment – à son époque – dans les pays protestants. Mais surtout «l’homme se tue parce que la société religieuse dont il fait partie a perdu de sa cohésion».</p> <p>A un autre niveau d’organisation sociale, «la famille est un puissant préservatif du suicide, elle en préserve d’autant mieux qu’elle est plus fortement constituée». De manière générale «le suicide varie en raison inverse du degré d’intégration des groupes sociaux dont fait partie l’individu». Ainsi, le plus faible nombre de suicides dans les pays catholiques n’est pas dû au fait que le Vatican condamne fermement le suicide, mais plutôt parce que l’Eglise y est plus présente, et ainsi en structure les interactions. De surcroît, si les groupes sociaux auxquels on appartient se désintègrent, on se sent d'autant plus détaché de la société, et ainsi, dit Durkheim, on se détache de la vie dont la société «est à la fois la source et le but».</p> <p>Nous sommes ici bien loin de considérations centrées sur les seuls libertés et droits individuels: l’homme est aussi animal social. Durkheim s’inquiétait des conséquences du développement du «monde du commerce et de l’industrie», qui a mené à un dérèglement social (anomie) chronique, et son lot de suicides. A l’époque dans l’industrie agricole «les anciens pouvoirs régulateurs» se font encore sentir, et les suicides y sont moins nombreux. Ce n’est plus le cas aujourd’hui en Suisse, exactement pour les raisons mises en évidence par Durkheim: les paysans se suicident davantage que d’autres groupes sociaux, parce qu'ils souffrent d’un isolement plus important.</p> <p>Durkheim considérait également «nécessaire que le suicide soit classé au nombre des actes immoraux»: le suicide lèse la société «parce que le sentiment sur lequel reposent aujourd’hui ses maximes morales les plus respectées, et qui sert presque d’unique lien entre ses membres, est offensé, et qu’il s’énerverait si cette offense pouvait se produire en toute liberté».</p> <p>Le sociologue pose donc en principe que la personne humaine est et doit être considérée comme une chose sacrée, dont ni l’individu ni le groupe n’ont la libre disposition. En toute cohérence, Durkheim préconise en conclusion de «rendre aux groupes sociaux assez de consistance pour qu’ils tiennent plus fermement l’individu et que lui-même tienne à eux». Il constate en effet que l’Etat est la seule force collective ayant «survécu à la tourmente», mais qu’il est devenu «aussi envahissant qu’impuissant». Il rejoint donc ceux qui critiquent l’action de l’Etat en la matière, mais suggère qu’il faut agir à des niveaux d’organisation inférieurs.</p> <p><em>In fine</em>, Durkheim aussi valorise l’accompagnement. Les méthodes pour se suicider, plus ou moins technologiques, relèvent d’une «culture locale», elles n’ont pas d’incidence sur le phénomène: au Japon on se tranche l’abdomen, dans les villes on se jette du haut des immeubles. Ce sont les liens sociaux qui sont déterminants, notamment pour aider les individus à faire face aux différents problèmes auxquels ils sont confrontés, souffrances physiques ou psychologiques, ou – justement – un isolement devenu insupportable, peut-être après qu’il a été vécu comme une liberté promue par une société qui nous permet de travailler depuis chez nous, de communiquer sans se rencontrer, et de faire nos achats à distance.</p> <p>Sur une photo de Sarco on peut lire, inscrite au bas de la capsule, une citation de Carl Sagan. Elle dit que nous sommes faits de la matière des étoiles, et que nous sommes un moyen pour l’Univers de se connaître lui-même. Or nous ne sommes justement pas que des monades composées des mêmes éléments chimiques que les astres. 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De fait, depuis la fin des années 1960 les cartes géographiques officielles israéliennes montrent le Jourdain comme la frontière orientale du pays. Netanyahou a confirmé sa position dans une interview publiée par <em>24Heures</em> le 20 juin dernier, dans laquelle il affirme que «Israël gardera le contrôle de la sécurité du Jourdain à la mer». Si cela ne suffisait pas à indiquer les intentions de l’actuel gouvernement israélien, son approbation d’il y a quelques jours de la saisie de 1'270 hectares dans les Territoires palestiniens occupés en Cisjordanie ne devrait plus laisser aucun doute; cela faisait une trentaine d’années qu’une saisie d’une telle ampleur n’avait eu lieu. On ne peut donc pas blâmer seulement celles et ceux qui affichent la volonté de voir une Palestine libérée – sous-entendu de l’occupant israélien – s'étendant de la mer au Jourdain. Plus sérieusement, il faut se demander quelles options seront sur la table, une fois que les armes se seront tues, lorsque l’on admettra qu’il faut tenir compte à la fois des aspirations des Juifs israéliens et de celles des Palestiniens. </p> <h3>Résurgence de la solution à deux Etats</h3> <p>A entendre les discours officiels de nombreux pays, il semblerait y avoir une étrange entente sur la marche à suivre: revenir aux plans datant de la fondation de l’Etat hébreu et établir une nation palestinienne à côté d’Israël. C’est la «solution à deux Etats». Cette solution est aussi celle préconisée par la Suisse, même si elle semble difficile, sinon impossible, à mettre en place.</p> <p>En 2021, l’importante revue américaine <em>Foreign Affairs</em> a effectué un sondage auprès de 64 experts pour savoir s’il était encore raisonnable de soutenir la solution à deux Etats. La moitié ont répondu qu’il en valait la peine, sept sont restés neutres, et vingt-cinq pensaient qu’il fallait trouver d’autres solutions. On peut débattre de la portée d’un tel sondage, mais le simple fait que la question soit posée montre que la solution à deux Etats pose problème. Pas seulement par manque de bonne volonté des gouvernants, ou parce que le peuple palestinien a de sérieux problèmes de leadership. Plus déterminant est le fait que fin 2021, environ 880'000 Juifs vivaient déjà en Cisjordanie, dont 375'000 dans les quartiers autour de la Jérusalem arabe. Il est impensable que cette population soit déplacée pour permettre la création d’un état palestinien «pur». Rappelons-nous du déchirement causé par l'évacuation de Gaza d'un peu moins de 10'000 colons en 2005...</p> <p>On ne peut pas raisonnablement vouloir séparer les populations juive et palestinienne. Il est donc étonnant que la solution à deux Etats soit revenue sur le devant de la scène. Cela est sans doute dû au soutien qu’elle a reçue par l’administration Biden, après le 7 octobre. Bien sûr beaucoup des partisans de cette solution sont conscients des difficultés qu’elle comporte, mais s’y tiennent parce qu’à les en croire, il n’y en aurait pas d’autre: elle est peut-être peu crédible, mais elle constituerait la seule perspective d’avenir. Notons en passant que beaucoup de pays se sont prononcés pour la solution à deux Etats mais ne reconnaissent pas l'Etat de Palestine. C’est le cas de la Suisse. La solution à deux Etats n’est donc pas soutenue avec cohérence. En attendant, Israël poursuit son avancée conquérante.</p> <h3>Plusieurs solutions alternatives</h3> <p>Bien sûr une solution alternative radicale à la solution à deux Etats consiste à transférer les Palestiniens hors des Territoires occupés. Celles et ceux qui pensent qu’il est exagéré d’imaginer qu’Israël cherche ou ait cherché à atteindre cet objectif devraient lire <em>Le nettoyage ethnique de la Palestine</em> de l’historien Ilan Pappe, qui vient d’être réédité par les éditions La Fabrique.</p> <p>Une autre solution radicale consisterait à perpétuer l’actuelle situation de quasi-apartheid. Tout en étant radicales, ces deux options seraient très instables: la première ne ferait qu’empirer la situation créée avec la Nakba, soit l’exode forcé de plus des trois-quarts des Palestiniens qui vivaient dans les territoires sous contrôle israélien. A la fin du mandat britannique, les Arabes représentaient encore deux tiers de la population; avec la création d’Israël, en 1948 ne vivaient dans l’Etat juif plus que quelque 500'000 Arabes à côté d’environ 600'000 Juifs. 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La position de Begin est importante à rappeler, elle montre que le sionisme n'est pas un courant de pensée monolithique, des points de vue très différents y cohabitent.</p> <h3>La solution binationale</h3> <p>De toutes les hypothèses, la solution binationale est celle qui a l’histoire la plus longue. L’arrivée des Juifs en Palestine au début du XXème siècle est une entreprise coloniale. Ceci est admis par les acteurs eux-mêmes, qu’ils aient été de gauche ou de droite. Si le sionisme a réussi, c’est entre autres parce qu’il a rendu des services à la puissance impériale britannique. Cela dit, de 1882 à 1924 seulement 65'000 Juifs ont débarqué en Palestine. De 1924 à 1936, à cause des lois raciales des Etats-Unis et surtout de l'Allemagne nazie, ils sont près de 250'000 à y migrer.</p> <p>Comme nous l’avons vu, en 1948 Israël était un état binational de fait, attendu que les populations palestinienne et juive étaient à peu près équivalentes en nombre. Dans ces conditions, on peut comprendre qu’une solution binationale prônant la coexistence judéo-arabe ait été à l’ordre du jour, même si pour certains ce n’était certainement qu’une solution de circonstance. Il y a pourtant eu des sionistes convaincus pour croire sérieusement à cette possibilité: Ahad Haam, Martin Buber, Hans Kohn, Leon Magnes, Hannah Arendt, et plus près de nous Avraham B. Yehoshua, etc. Certains pensaient que les Juifs arrivés en Palestine étaient proches des Arabes par la race et par le sang, et qu’il fallait donc se réunir avec eux, ils étaient en quelque sorte pacifistes et … racistes! En 1929, Albert Einstein écrit à Chaïm Weizman, qui deviendra le premier Président israélien: «si nous ne trouvons pas la voie d’une coopération avec les Arabes, nous n’aurons rien appris de notre chemin de calvaire bimillénaire, et nous aurons mérité le sort qui nous est promis». 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En effet, en 2013 la Cour suprême israélienne a statué que les résidents du pays ne peuvent pas être identifiés dans le registre national simplement comme Israéliens, c’est-à-dire avec une identité administrative séculaire, différente – par exemple – de juif, arabe, druze, etc. La Cour, qui est pourtant connue pour être assez libérale, a précisé que permettre aux citoyens d'adopter une identité séculaire seule pourrait miner le principe fondateur d’Israël d’être un état juif, pour les Juifs. </p> <h3>Conclusion</h3> <p>Toutes les solutions potentielles devront se confronter aux réalités démographiques, qui ne peuvent être modifiées (par des moyens démocratiques), mais l'identité juive d’Israël semble pouvoir être dépassée. On estime à environ 40% les Israéliens qui s’identifient déjà prioritairement comme Israéliens, plutôt que comme Juifs. Bien sûr l’attaque du 7 octobre aura consolidé la position des Juifs qui ne veulent pas partager le pouvoir avec les Palestiniens. 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Comme le souligne le chercheur Jérémie Barthas, Machiavel a affirmé «sans ambages la nécessité de protéger la majorité contre la minorité des riches et de contenir "l’appétit" de domination des "grands"» (voir par exemple son article disponible en ligne <a href="https://www.cairn.info/revue-politix-2014-1-page-37.htm" target="_blank" rel="noopener">«Le riche désarmé est la récompense du soldat pauvre»</a>).</p> <p>Machiavel a compris comment le système militaire basé sur le mercenariat permettait aux élites financières de maintenir leur hégémonie politique et économique grâce aux rapports de force instaurés par une gestion particulière de la dette publique. 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Ce qu’elle investit dans l’armée pourrait donc s’avérer complètement inutile, mais – dit-on – il faut se préparer au pire en investissant peut-être à perte dans notre sécurité. Encore faudrait-il le faire de manière sérieuse. Machiavel nous apprend que plus d’argent dépensé ne signifie pas une meilleure défense. Au contraire, les dépenses pourraient servir des intérêts tout autres que ceux de la défense du peuple, car la gestion de la dette implique un rapport de force entre intérêts (économiques) divergents. Si on ne peut pas avoir le beurre et l’argent du beurre, on ne peut pas non plus avoir le beurre et les canons, mais surtout il faut être au clair sur la proportion entre les deux. </p> <h3>Les propositions de nos politiques à «l’âge du beurre»</h3> <p>Ce dernier point est plus ou moins pris en compte par deux des trois propositions faites ces derniers mois en vue d’augmenter le financement de l’armée. Le deal à 15 milliards défendu par une coalition de centre-gauche, qui visait la création d’un «fonds pour la sécurité de la Suisse et la paix en Europe», prévoyait 10 milliards pour l’armée (canons) et 5 pour l’Ukraine, ce qui aurait permis de ne pas toucher l’aide au développement (beurre?). La «proposition Würth», aussi appelée «du pourcent de sécurité», consistant à lever 18 milliards avec une augmentation de 1% de la TVA devait permettre de financer l’armée (canons) et la 13ème rente AVS (beurre). Par contre, la proposition de la conseillère fédérale Amherd de créer un fonds spécial de 10 milliards pour l’armée se contente seulement d’indiquer vaguement comment cette création serait compatible avec le frein à l’endettement (moins de beurre).</p> <p>Aucune de ces propositions n'explicite la raison pour laquelle notre pays devrait augmenter le budget de son armée. Comme si cela allait de soi. L'augmentation demandée à 10 milliards (au-delà des augmentations déjà prévues par le budget de l’Etat) permettrait d’atteindre en 2030 plutôt qu’en 2035 une dépense correspondant à 1% de notre PIB. On rappelle que l’OTAN a fixé à 2% du PIB la contribution à l’effort d’armement de chaque Etat membre. Il s’agit donc de se rapprocher de cette limite auto-imposée. Tout en étant au-dessous de la limite de 2%, en 2022 les 27 pays de l’Union européenne ont dépensé pour l’armement bien plus que la Russie en termes absolus (240 milliards, contre 92 milliards). Cette énorme dépense ne garantit pourtant pas la sécurité européenne, vu que les armées et les industries d’armement sont encore une prérogative nationale. 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Le comité n’a pas explicité comment la SSR devrait être redimensionnée, laissant entendre que la discussion en vue de la votation sur l’initiative allait permettre de débattre du fond de l’affaire, à savoir quel est le futur souhaité pour le service public média.</p> <p>Avant de voir comment le comité entend affronter cette question, arrêtons-nous sur d’autres aspects de l’initiative, et quelques chiffres. L’initiative prévoit que le montant de 200 francs pour la redevance soit inscrit dans la Constitution, et que ce soit au législateur de définir ce qu’est un «service [de la SSR] indispensable à la collectivité». Ces points pourraient sembler anodins, mais il subvertissent l’actuelle répartition des compétences entre le Conseil fédéral (CF) et l’Assemblée nationale. Actuellement, le pilotage matériel de la SSR est assuré par le CF à l’aide de deux instruments reliés entre eux, qui sont justement la fixation du montant de la redevance et la définition de la concession. 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Un réseau construit par étapes
Le réseau de centres médicaux avait déjà commencé à être mis en place par les deux hôpitaux régionaux, avant que le partenariat avec SMN et Visana ne soit même conçu. En fait, SMN avait démarré sa collaboration avec le Canton de Berne dans le cadre de la remise sur pieds de l’unité de radiologie de l’hôpital de Moutier et de Saint-Imier. Puis, en 2020 SMN est entré au capital de l’Hôpital du Jura bernois. L’hôpital de Moutier rencontrait de sérieuses difficultés financières. La situation s’est aggravée après le vote qui a décidé du rattachement de Moutier au Canton du Jura. Il est à noter que l’hôpital de Delémont, capitale du Jura, n’est qu’à une vingtaine de minutes de voiture de Moutier, et certains pouvaient imaginer qu'il soit tentant d’y transférer les activités de l’hôpital en difficulté. Dans cette situation instable SMN a apporté de la sérénité, en particulier grâce à l’expérience acquise en gestion des structures hospitalières dans une quinzaine de cantons suisses. C’est après avoir assaini la situation financière que la collaboration avec Visana, dont le siège principal est à Berne, a pu être envisagée. Elle a été concrétisée fin 2022.
Une coopération qui demande des adaptations
Malgré le passage prévu début 2026 de Moutier au Canton du Jura, le Canton de Berne a maintenu des parts dans la société anonyme Réseau de l’Arc, bâtie sur la société Hôpitaux du Jura bernois. Actuellement les trois partenaires détiennent chacun approximativement la même quantité de parts de la nouvelle société. (En parallèle, Visana a aussi acquis 11,1% des parts de SMN.)
Ce partenariat public-privé comporte quelques défis, qui montrent qu’il n’est pas simple d’implémenter un système de soins qui veut «mettre le patient au centre». L’assureur suit une logique commerciale, tandis que les hôpitaux ont pour mission de prodiguer des soins. De son côté le Canton doit maintenant participer directement à l’organisation des prises en charge, au lieu de se contenter de veiller aux remboursements des frais qui lui incombent. Les partenaires ont donc entamé un parcours d’apprentissage pour arriver à proposer aux adhérents du plan de santé VIVA des parcours les plus harmonieux possibles. Une coordination des systèmes de gestion informatique, et le développement d’un contrôle de la qualité de l’ensemble de l’organisation en sont des éléments importants. Les médecins de famille associés au projet doivent aussi s’adapter. Certains ont par exemple interrompu leur collaboration avec le Réseau parce qu’ils estimaient que les gestionnaires de santé s’immisçaient dans la relation privilégiée qu’ils entretenaient avec leurs patientes et patients.
Une organisation qui pourrait se généraliser
La coordination de l’ensemble des soins et le suivi personnalisé par les gestionnaires de santé offre des avantages clairs aux membres de VIVA. Dans une année, on saura si cette nouvelle organisation est rentable d’un point de vue économique. L’organisation intégrée a effectivement le potentiel d’éviter des doublons d’analyses médicales, de contenir les soins stationnaires, et de réduire les situations critiques grâce à la prévention.
En comparant les frais engagés par les membres de VIVA avec ceux des autres assurés, on pourra évaluer assez précisément l’efficience du nouveau modèle de prise en charge. Il faudra qu’il permette au moins de payer les salaires additionnels des nouvelles figures centrales de cette organisation que sont les gestionnaires de santé.
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Il existe des systèmes similaires à large échelle dans d’autres pays, par exemple aux Etats-Unis (Kaiser Permanente) et en Espagne (Ribera Salud). Le Réseau de l’Arc s’est inspiré de ces exemples, qui ne sont pas sans rencontrer des problèmes. Ainsi, à l’automne 2023, 75'000 employés de Kaiser Permanente ont fait grève pour dénoncer leurs conditions de travail, et le bon fonctionnement de Ribera Salud, où le remboursement se fait par capitation, dépend très fortement du montant alloué par patient, qui n’est actuellement que de 1'000 euros par an et par membre de la communauté. D’autres organisations de soins intégrés à une plus petite échelle, et des expérimentations de remboursement par capitation ont été lancées ici et là en Suisse. Il faudra suivre l’évolution de ces projets avec attention, car notre système de santé a un grand besoin de changement de paradigme.
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Son orientation est foncièrement libérale et interroge l’action de l’Etat qui intervient en moralisateur dans une question jugée de nature strictement personnelle.</p> <p>Le professeur canadien Alexandre Baril parle d’«un système d’oppression dans lequel les personnes suicidaires vivent de multiples formes d’injustice et de violence», qu’il appelle «suicidisme». Pour y faire face il promeut un accompagnement (positif) des personnes suicidaires, et en particulier le suicide assisté, dont il pense qu’il pourrait même «sauver plus de vies que les stratégies de prévention courantes». Pour lui comme pour d’autres, c’est l’accompagnement qui humanise la fin de vie. Nous verrons comment des réflexions sociologiques mènent à des conclusions analogues.</p> <p>Reprenons les considérations de Finsterwald et voyons comment l’Etat peut arriver à restreindre la liberté d’individus ne nuisant (apparemment) pas à autrui. Examinons pour cela l’interdiction des lancers de nains. 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Puis il y a eu CoGen, un masque permettant l’inhalation de monoxyde de carbone. Depuis que les voitures possèdent des pots catalytiques et que le gaz de houille a été remplacé par du gaz naturel, il est devenu moins efficace de se suicider en s’enfermant dans son garage avec le moteur de la voiture allumé, ou en mettant sa tête dans un four. Le dispositif appelé Délivrance, quant à lui, permettait de se donner la mort par injection d’une substance létale en appuyant sur le bouton d’un ordinateur. Ce dispositif «de bureau» a été répertorié par le British Science Museum. Dans une autre direction, en partant du constat qu’il est possible de se procurer en ligne des substances comme le Nembutal qui, ingéré à doses élevées, permet de s’endormir pour toujours, Nitschke a mis au point un kit de «petit chimiste» afin de vérifier la pureté de la substance achetée. Il a aussi publié des instructions sur la conservation du Nembutal en poudre. Plus systématiquement, il a rédigé des manuels disponibles en ligne expliquant comment s’y prendre pour se tuer, et qui sont régulièrement mis à jour. Il a aussi imaginé des «navires de la mort» pour échapper aux restrictions des législations nationales...</p> <p>En 2021, notre Dr Death ouvre une brasserie de manière à pouvoir se procurer des bidons d’azote. Ceux-ci étaient probablement destinés à alimenter son invention la plus discutée, et qui synthétise quelques-unes de ses trouvailles précédentes: la capsule Sarco, en forme de cercueil imprimée en 3D conçue en 2017, et présentée à la Foire du design de Venise en 2019. La «Tesla de l’assistance à la mort» permet à une personne de se donner la mort en appuyant sur un bouton: la capsule où la personne est allongée se remplit alors d’azote, et le départ se fait en regardant le ciel à travers le couvercle vitré. Une commande vocale, ou un clignement des yeux, pourraient aussi activer la capsule. Vu que l’azote n’est pas un médicament, aucune intervention médicale n’est requise. Nitschke aurait ainsi atteint l’objectif de proposer à tous les adultes le choix d'une mort paisible, même si bien-portants, sans interférence indésirée.</p> <p>Dans les faits, les choses ne sont pas si simples. Passons sur le fait que quelqu’un, forcément, doit se charger de mettre à disposition la capsule, puis s’occuper du corps. La première utilisation de Sarco devait avoir lieu en juillet dernier en Suisse. Notre pays est une sorte de Paradis pour les activistes du suicide assisté, vu que, le premier depuis 1942, il autorise l’assistance au suicide en l’absence de «mobile égoïste». Les avis pourtant divergent sur la légalité de l’emploi de cette (nouvelle) technologie: même si celle-ci ne fait pas usage de médicaments, elle s’apparente à un dispositif médical, et pourrait donc nécessiter une autorisation de la part de Swissmedic. En tout cas, les procureurs de plusieurs cantons se sont depuis exprimés contre son utilisation, et parmi les professionnels de l'assistance au suicide, des voix critiques se sont élevées. La crainte est que Sarco, et surtout son créateur, donnent des arguments à ceux qui s’opposent aux pratiques éprouvées d’assistance, et précipitent la mise en place d’une nouvelle législation plus restrictive pour le suicide assisté.</p> <p>Nitschke est coutumier des conflits avec les autorités et raffole du tapage médiatique, mais il semblerait que cette fois, il ait vraiment dépassé les bornes de la décence: la femme de 55 ans gravement malade qui a fait le voyage depuis les Etats-Unis pour mourir avec Sarco a finalement décidé de passer par une des associations opérant en Suisse, et a laissé un écrit après sa mort dénonçant les méthodes de Nitschke et de ses associés. Ceux-ci l’auraient exploitée financièrement et soumise à une forte pression médiatique.</p> <p>Plus objectivement, la méthode Sarco ne permet pas le contact physique et pousse ainsi à un hyper-individualisme que des partisans du suicide assisté considèrent comme extrême. Nitschke a répondu à ces accusations en qualifiant son ancienne cliente de «psychotique» et en mettant en cause l’objectivité des autres associations, qui ne seraient pas prêtes à accepter sa concurrence. On peut discuter des motivations personnelles du médecin australien. Peut-être aime-t-il simplement se mettre en scène et a-t-il choisi un sujet controversé pour ce faire; peut-être essaie-t-il de pallier une hypocondrie dont il aurait souffert et qui l’aurait déjà motivé à entreprendre ses études de médecine.</p> <p>Au fond, le docteur Nitschke ne fait que pousser un peu plus loin des pratiques déjà établies, et fournit une réponse commerciale à une demande très particulière. Le Nembutal et plus récemment l’azote ont été utilisés pour des exécutions de condamnés à mort aux Etats-Unis. Nitschke a notamment assisté à celle, controversée, d'Eugene Smith en Alabama, qui a eu lieu en janvier passé.</p> <p>La technologie évolue de telle sorte qu'on la croie capable de fournir une réponse à tout, et même aux problèmes qu'elle a elle-même créés, comme le dérèglement climatique. On nous propose ainsi des avatars électroniques pour avoir une vie après la mort; des entreprises essaient d’attirer des talents en leur proposant de planifier leur parentalité comme il le souhaitent, en particulier en leur facilitant la congélation de leurs gamètes. Nietschke est en phase avec cette tendance, pourtant rien de ce qu’il propose n’a le potentiel de changer notre lien à la mort. 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De manière générale «le suicide varie en raison inverse du degré d’intégration des groupes sociaux dont fait partie l’individu». Ainsi, le plus faible nombre de suicides dans les pays catholiques n’est pas dû au fait que le Vatican condamne fermement le suicide, mais plutôt parce que l’Eglise y est plus présente, et ainsi en structure les interactions. De surcroît, si les groupes sociaux auxquels on appartient se désintègrent, on se sent d'autant plus détaché de la société, et ainsi, dit Durkheim, on se détache de la vie dont la société «est à la fois la source et le but».</p> <p>Nous sommes ici bien loin de considérations centrées sur les seuls libertés et droits individuels: l’homme est aussi animal social. Durkheim s’inquiétait des conséquences du développement du «monde du commerce et de l’industrie», qui a mené à un dérèglement social (anomie) chronique, et son lot de suicides. 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En toute cohérence, Durkheim préconise en conclusion de «rendre aux groupes sociaux assez de consistance pour qu’ils tiennent plus fermement l’individu et que lui-même tienne à eux». Il constate en effet que l’Etat est la seule force collective ayant «survécu à la tourmente», mais qu’il est devenu «aussi envahissant qu’impuissant». Il rejoint donc ceux qui critiquent l’action de l’Etat en la matière, mais suggère qu’il faut agir à des niveaux d’organisation inférieurs.</p> <p><em>In fine</em>, Durkheim aussi valorise l’accompagnement. Les méthodes pour se suicider, plus ou moins technologiques, relèvent d’une «culture locale», elles n’ont pas d’incidence sur le phénomène: au Japon on se tranche l’abdomen, dans les villes on se jette du haut des immeubles. 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Cela est sans doute dû au soutien qu’elle a reçue par l’administration Biden, après le 7 octobre. Bien sûr beaucoup des partisans de cette solution sont conscients des difficultés qu’elle comporte, mais s’y tiennent parce qu’à les en croire, il n’y en aurait pas d’autre: elle est peut-être peu crédible, mais elle constituerait la seule perspective d’avenir. Notons en passant que beaucoup de pays se sont prononcés pour la solution à deux Etats mais ne reconnaissent pas l'Etat de Palestine. C’est le cas de la Suisse. La solution à deux Etats n’est donc pas soutenue avec cohérence. En attendant, Israël poursuit son avancée conquérante.</p> <h3>Plusieurs solutions alternatives</h3> <p>Bien sûr une solution alternative radicale à la solution à deux Etats consiste à transférer les Palestiniens hors des Territoires occupés. Celles et ceux qui pensent qu’il est exagéré d’imaginer qu’Israël cherche ou ait cherché à atteindre cet objectif devraient lire <em>Le nettoyage ethnique de la Palestine</em> de l’historien Ilan Pappe, qui vient d’être réédité par les éditions La Fabrique.</p> <p>Une autre solution radicale consisterait à perpétuer l’actuelle situation de quasi-apartheid. Tout en étant radicales, ces deux options seraient très instables: la première ne ferait qu’empirer la situation créée avec la Nakba, soit l’exode forcé de plus des trois-quarts des Palestiniens qui vivaient dans les territoires sous contrôle israélien. A la fin du mandat britannique, les Arabes représentaient encore deux tiers de la population; avec la création d’Israël, en 1948 ne vivaient dans l’Etat juif plus que quelque 500'000 Arabes à côté d’environ 600'000 Juifs. 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Dans ces conditions, on peut comprendre qu’une solution binationale prônant la coexistence judéo-arabe ait été à l’ordre du jour, même si pour certains ce n’était certainement qu’une solution de circonstance. Il y a pourtant eu des sionistes convaincus pour croire sérieusement à cette possibilité: Ahad Haam, Martin Buber, Hans Kohn, Leon Magnes, Hannah Arendt, et plus près de nous Avraham B. Yehoshua, etc. Certains pensaient que les Juifs arrivés en Palestine étaient proches des Arabes par la race et par le sang, et qu’il fallait donc se réunir avec eux, ils étaient en quelque sorte pacifistes et … racistes! En 1929, Albert Einstein écrit à Chaïm Weizman, qui deviendra le premier Président israélien: «si nous ne trouvons pas la voie d’une coopération avec les Arabes, nous n’aurons rien appris de notre chemin de calvaire bimillénaire, et nous aurons mérité le sort qui nous est promis». En 1947, lors du vote à l’ONU sur le plan de partage de la Palestine, l’Inde de Gandhi, la Yougoslavie de Tito, et l’Iran du Shah défendent la création d’une (con)fédération, et pendant les travaux de la commission, l’URSS préconise un Etat binational.</p> <p>La Nakba aura permis de retarder la situation de quasi-apartheid qui s’est instaurée après la Guerre des Six jours de 1967. Ainsi, la solution binationale n’a pas eu besoin d’être défendue entre 1948 et 1967, et la situation après 1967 ne semble guère avoir été favorable à une vraie solution binationale, bien qu’elle ait toujours eu des soutiens. Dans un article de 2014, cité par Shlomo Sand dans son livre de 2022 <em>Deux peuples pour un Etat? Relire l’histoire du sionisme</em>, paru au Seuil, le journaliste Gideon Levy pose: «La solution de l’Etat unique est en place depuis longtemps. C’est une solution pour les citoyens juifs, et un malheur pour les résidents palestiniens. 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En effet, en 2013 la Cour suprême israélienne a statué que les résidents du pays ne peuvent pas être identifiés dans le registre national simplement comme Israéliens, c’est-à-dire avec une identité administrative séculaire, différente – par exemple – de juif, arabe, druze, etc. La Cour, qui est pourtant connue pour être assez libérale, a précisé que permettre aux citoyens d'adopter une identité séculaire seule pourrait miner le principe fondateur d’Israël d’être un état juif, pour les Juifs. </p> <h3>Conclusion</h3> <p>Toutes les solutions potentielles devront se confronter aux réalités démographiques, qui ne peuvent être modifiées (par des moyens démocratiques), mais l'identité juive d’Israël semble pouvoir être dépassée. On estime à environ 40% les Israéliens qui s’identifient déjà prioritairement comme Israéliens, plutôt que comme Juifs. Bien sûr l’attaque du 7 octobre aura consolidé la position des Juifs qui ne veulent pas partager le pouvoir avec les Palestiniens. 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Les démocraties occidentales seraient bien avisées d’arrêter d’appliquer un régime de faveur à Israël, et de promouvoir le respect du droit international par toutes les parties prenantes. En particulier, il faudrait que les Etats-Unis respectent leur propre droit: le quotidien britannique <em>The Guardian</em> a mis en évidence que le Département d’Etat américain utilise des «mécanismes spéciaux» pour continuer à fournir des armes à Israël malgré les lois prohibant le soutien à des armées étrangères violant de manière évidente les droits humains. Seulement une fois que le droit et le droit international seront respectés pourront avoir lieu des discussions afin de dégager des solutions possibles. 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Une réforme politique passe donc d'abord par une réforme militaire. Ce n’est pas parce que la Suisse possède une armée de milice que les critiques de Machiavel ne nous concernent pas.</p> <p>Ce que ces critiques mettent en évidence est l’importance de l’articulation entre le système militaire et le financement de l’Etat, et en particulier comment celui-ci pense et gère sa dette. Revenons alors sur la phrase «les bons soldats sont le nerf de la guerre». Dans sa simplicité elle dit que l’argent seul ne suffit pas pour faire la guerre. Les inépuisables sommes dont disposerait la Russie doivent être utilisées pour payer des soldes et des gratifications à des hommes et des femmes pour renforcer encore son armée. Pour subjuguer Gaza, Israël doit transformer des centaines de millions (de francs) par jour en drones, chars, avions, munitions, etc. La Suisse n’est pas en guerre. Ce qu’elle investit dans l’armée pourrait donc s’avérer complètement inutile, mais – dit-on – il faut se préparer au pire en investissant peut-être à perte dans notre sécurité. Encore faudrait-il le faire de manière sérieuse. Machiavel nous apprend que plus d’argent dépensé ne signifie pas une meilleure défense. Au contraire, les dépenses pourraient servir des intérêts tout autres que ceux de la défense du peuple, car la gestion de la dette implique un rapport de force entre intérêts (économiques) divergents. Si on ne peut pas avoir le beurre et l’argent du beurre, on ne peut pas non plus avoir le beurre et les canons, mais surtout il faut être au clair sur la proportion entre les deux. </p> <h3>Les propositions de nos politiques à «l’âge du beurre»</h3> <p>Ce dernier point est plus ou moins pris en compte par deux des trois propositions faites ces derniers mois en vue d’augmenter le financement de l’armée. 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Le comité n’a pas explicité comment la SSR devrait être redimensionnée, laissant entendre que la discussion en vue de la votation sur l’initiative allait permettre de débattre du fond de l’affaire, à savoir quel est le futur souhaité pour le service public média.</p> <p>Avant de voir comment le comité entend affronter cette question, arrêtons-nous sur d’autres aspects de l’initiative, et quelques chiffres. L’initiative prévoit que le montant de 200 francs pour la redevance soit inscrit dans la Constitution, et que ce soit au législateur de définir ce qu’est un «service [de la SSR] indispensable à la collectivité». Ces points pourraient sembler anodins, mais il subvertissent l’actuelle répartition des compétences entre le Conseil fédéral (CF) et l’Assemblée nationale. Actuellement, le pilotage matériel de la SSR est assuré par le CF à l’aide de deux instruments reliés entre eux, qui sont justement la fixation du montant de la redevance et la définition de la concession. 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Or, comme le note le CF «l’utilisation des médias se déplace de plus en plus des programmes de radio et de télévision linéaires vers les médias en ligne et les médias sociaux», et on peut même dire avec la Commission fédérale des médias (COFEM) que «pour le service public média, la transformation en fournisseur multimédia de services journalistiques est inéluctable». Ainsi, limiter le financement par la redevance aux seules offres linéaires revient à empêcher la SSR de suivre un développement nécessaire, et donc la condamner à ne pas pouvoir faire face aux défis de notre temps.</p> <p>Rappelons maintenant quelques chiffres. On pourrait penser que la SSR est un géant bénéficiant d’un financement démesuré. Elle est effectivement la plus grande entreprise média suisse avec 7'200 collaborateurs, pour 5'700 postes à temps plein, ce qui correspond à peu près à la somme des employés de Ringier (2'300), TX-Group (anc. Tamedia, 3'700), et NZZ-Mediengruppe (850) réunis. 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1 Commentaire
@Chan clear 04.02.2024 | 19h59
«On se réjouit de connaître les résultats de cette expérience courageuse »