Actuel / Le système de santé et l’éloge du carburateur
Hôpital du Valais, Sierre. © Alexey M. - CC BY-SA 4.0
Voilà, les élections fédérales ont eu lieu. Le paysage politique suisse n’a pas vraiment changé et les gros problèmes de notre pays restent entiers. Pendant la campagne électorale, des sondages ont mis en évidence la préoccupation des Suisses au sujet de l’augmentation des primes maladie.
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La crise est là. </p> <h3>La valeur de la réparation de motos et des soins infirmiers</h3> <p>Il y a des secteurs économiques où on ne peut pas remplacer le facteur humain. De fait, comme beaucoup semblent l’avoir découvert pendant la crise Covid, ces secteurs sont aussi parmi les plus importants. Dans son livre <em>E</em><i>loge du carburateur. Essai sur le sens et la valeur du travail</i> M. B. Crawford – docteur en sciences politiques reconverti dans la réparation de motos – fait l’éloge du travail manuel, dont il défend la dignité, la rationalité et la créativité. Sa critique vise surtout un système éducatif qui donne trop de valeur au travail intellectuel. Cette critique porte certainement davantage aux Etats Unis qu’en Suisse, mais elle a un intérêt qui va bien au-delà de la question de savoir ce qu’est une formation d’avenir. 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La part des soins stationnaires est trop importante par rapport à la pratique dans d’autres pays? On augmente les soins ambulatoires. La santé est un marché de l’offre? On propose de réduire le nombre de médecins. </p> <p>Passons sur les propositions de changement radical du système, comme celle de créer une caisse maladie unique promue par la Confédération, qui d’ailleurs ne ferait pas baisser les coûts, à part ceux de changement de caisse; celle de revenir sur la tarification à l’acte; ou celle du Swiss Medical Network d’un système de soins intégré (Réseau Arc). Toutes ces propositions alimentent beaucoup de discussions, mais ne se préoccupent qu’à la marge des personnels de soins.</p> <h3>La situation est critique</h3> <p>Pourtant la situation de ces personnels est critique. Au niveau national, chaque mois, entre 300 et 400 quittent le secteur. D’après Jobradar ils laissent environ 15'000 postes vacants. 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Son orientation est foncièrement libérale et interroge l’action de l’Etat qui intervient en moralisateur dans une question jugée de nature strictement personnelle.</p> <p>Le professeur canadien Alexandre Baril parle d’«un système d’oppression dans lequel les personnes suicidaires vivent de multiples formes d’injustice et de violence», qu’il appelle «suicidisme». Pour y faire face il promeut un accompagnement (positif) des personnes suicidaires, et en particulier le suicide assisté, dont il pense qu’il pourrait même «sauver plus de vies que les stratégies de prévention courantes». Pour lui comme pour d’autres, c’est l’accompagnement qui humanise la fin de vie. Nous verrons comment des réflexions sociologiques mènent à des conclusions analogues.</p> <p>Reprenons les considérations de Finsterwald et voyons comment l’Etat peut arriver à restreindre la liberté d’individus ne nuisant (apparemment) pas à autrui. Examinons pour cela l’interdiction des lancers de nains. Elle a plus de points communs avec la question qui nous occupe qu’on pourrait d'abord le croire. Ces lancers sont proposés comme un spectacle dans des lieux publics, et consistent à utiliser des personnes de petite taille comme projectiles pour les envoyer le plus loin possible ou sur une cible. Après que différentes instances s’étaient déjà prononcées, le Conseil d’Etat de la République Française a statué en 1995 qu’il était légitime d’interdire ce type de spectacle, même si les personnes y participant s’y prêtaient librement contre rémunération, car une telle performance atteint au respect de la dignité de la personne humaine, et que celle-ci est une composante de l’ordre public. 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Ainsi, il faut se poser la question: lancer un nain ou aider quelqu’un à se donner la mort ne nuit pas forcément à d’autres, mais qu’en est-il de l’atteinte à la dignité humaine?</p> <h3>La technologie de l'aide au suicide</h3> <p>Le médecin et activiste australien Philip Nitschke (né en 1947) semble avoir résolu cette difficulté une fois pour toutes, et est passé à l’action. Il a fait profession notamment d'inventer des méthodes pour aider au suicide. Ceci lui a valu les surnoms de <em>Dr Death</em> et de <em>The Elon Musk of assisted suicide</em> (<em>Newsweek,</em> 2017). Ce dernier lui a été attribué à l’occasion de la présentation de sa capsule Sarco qui vient de faire le buzz en Suisse.</p> <p>Avant Sarco, Nitschke avait conçu plusieurs autres dispositifs. Citons l’Exit-bag, un sac à se mettre sur la tête qui donne la mort en se remplissant d’azote. Ce gaz est censé rendre l’expérience moins pénible. Quatre personnes en ont fait usage. Puis il y a eu CoGen, un masque permettant l’inhalation de monoxyde de carbone. Depuis que les voitures possèdent des pots catalytiques et que le gaz de houille a été remplacé par du gaz naturel, il est devenu moins efficace de se suicider en s’enfermant dans son garage avec le moteur de la voiture allumé, ou en mettant sa tête dans un four. Le dispositif appelé Délivrance, quant à lui, permettait de se donner la mort par injection d’une substance létale en appuyant sur le bouton d’un ordinateur. Ce dispositif «de bureau» a été répertorié par le British Science Museum. Dans une autre direction, en partant du constat qu’il est possible de se procurer en ligne des substances comme le Nembutal qui, ingéré à doses élevées, permet de s’endormir pour toujours, Nitschke a mis au point un kit de «petit chimiste» afin de vérifier la pureté de la substance achetée. Il a aussi publié des instructions sur la conservation du Nembutal en poudre. Plus systématiquement, il a rédigé des manuels disponibles en ligne expliquant comment s’y prendre pour se tuer, et qui sont régulièrement mis à jour. Il a aussi imaginé des «navires de la mort» pour échapper aux restrictions des législations nationales...</p> <p>En 2021, notre Dr Death ouvre une brasserie de manière à pouvoir se procurer des bidons d’azote. Ceux-ci étaient probablement destinés à alimenter son invention la plus discutée, et qui synthétise quelques-unes de ses trouvailles précédentes: la capsule Sarco, en forme de cercueil imprimée en 3D conçue en 2017, et présentée à la Foire du design de Venise en 2019. La «Tesla de l’assistance à la mort» permet à une personne de se donner la mort en appuyant sur un bouton: la capsule où la personne est allongée se remplit alors d’azote, et le départ se fait en regardant le ciel à travers le couvercle vitré. Une commande vocale, ou un clignement des yeux, pourraient aussi activer la capsule. Vu que l’azote n’est pas un médicament, aucune intervention médicale n’est requise. Nitschke aurait ainsi atteint l’objectif de proposer à tous les adultes le choix d'une mort paisible, même si bien-portants, sans interférence indésirée.</p> <p>Dans les faits, les choses ne sont pas si simples. Passons sur le fait que quelqu’un, forcément, doit se charger de mettre à disposition la capsule, puis s’occuper du corps. La première utilisation de Sarco devait avoir lieu en juillet dernier en Suisse. Notre pays est une sorte de Paradis pour les activistes du suicide assisté, vu que, le premier depuis 1942, il autorise l’assistance au suicide en l’absence de «mobile égoïste». Les avis pourtant divergent sur la légalité de l’emploi de cette (nouvelle) technologie: même si celle-ci ne fait pas usage de médicaments, elle s’apparente à un dispositif médical, et pourrait donc nécessiter une autorisation de la part de Swissmedic. En tout cas, les procureurs de plusieurs cantons se sont depuis exprimés contre son utilisation, et parmi les professionnels de l'assistance au suicide, des voix critiques se sont élevées. La crainte est que Sarco, et surtout son créateur, donnent des arguments à ceux qui s’opposent aux pratiques éprouvées d’assistance, et précipitent la mise en place d’une nouvelle législation plus restrictive pour le suicide assisté.</p> <p>Nitschke est coutumier des conflits avec les autorités et raffole du tapage médiatique, mais il semblerait que cette fois, il ait vraiment dépassé les bornes de la décence: la femme de 55 ans gravement malade qui a fait le voyage depuis les Etats-Unis pour mourir avec Sarco a finalement décidé de passer par une des associations opérant en Suisse, et a laissé un écrit après sa mort dénonçant les méthodes de Nitschke et de ses associés. Ceux-ci l’auraient exploitée financièrement et soumise à une forte pression médiatique.</p> <p>Plus objectivement, la méthode Sarco ne permet pas le contact physique et pousse ainsi à un hyper-individualisme que des partisans du suicide assisté considèrent comme extrême. Nitschke a répondu à ces accusations en qualifiant son ancienne cliente de «psychotique» et en mettant en cause l’objectivité des autres associations, qui ne seraient pas prêtes à accepter sa concurrence. On peut discuter des motivations personnelles du médecin australien. Peut-être aime-t-il simplement se mettre en scène et a-t-il choisi un sujet controversé pour ce faire; peut-être essaie-t-il de pallier une hypocondrie dont il aurait souffert et qui l’aurait déjà motivé à entreprendre ses études de médecine.</p> <p>Au fond, le docteur Nitschke ne fait que pousser un peu plus loin des pratiques déjà établies, et fournit une réponse commerciale à une demande très particulière. Le Nembutal et plus récemment l’azote ont été utilisés pour des exécutions de condamnés à mort aux Etats-Unis. Nitschke a notamment assisté à celle, controversée, d'Eugene Smith en Alabama, qui a eu lieu en janvier passé.</p> <p>La technologie évolue de telle sorte qu'on la croie capable de fournir une réponse à tout, et même aux problèmes qu'elle a elle-même créés, comme le dérèglement climatique. On nous propose ainsi des avatars électroniques pour avoir une vie après la mort; des entreprises essaient d’attirer des talents en leur proposant de planifier leur parentalité comme il le souhaitent, en particulier en leur facilitant la congélation de leurs gamètes. Nietschke est en phase avec cette tendance, pourtant rien de ce qu’il propose n’a le potentiel de changer notre lien à la mort. Sa série d’inventions peut faire réfléchir, mais ni plus ni moins que les inventions du lapin des <i>Bunny suicides</i>.</p> <h3>Sociologie du suicide</h3> <p>Les déterminants sociaux du suicide ont été identifiés de manière définitive en 1897 par Emile Durkheim dans son ouvrage <em>Le suicide</em>, qui inaugure la sociologie quantitative. En procédant à la première étude statistique systématique d’un phénomène social, Durkheim a mis en évidence que «chaque société a pour le suicide une aptitude plus ou moins prononcée». En particulier, il y a plus de suicides là où «l’esprit de libre examen» est davantage répandu, notamment – à son époque – dans les pays protestants. Mais surtout «l’homme se tue parce que la société religieuse dont il fait partie a perdu de sa cohésion».</p> <p>A un autre niveau d’organisation sociale, «la famille est un puissant préservatif du suicide, elle en préserve d’autant mieux qu’elle est plus fortement constituée». De manière générale «le suicide varie en raison inverse du degré d’intégration des groupes sociaux dont fait partie l’individu». Ainsi, le plus faible nombre de suicides dans les pays catholiques n’est pas dû au fait que le Vatican condamne fermement le suicide, mais plutôt parce que l’Eglise y est plus présente, et ainsi en structure les interactions. De surcroît, si les groupes sociaux auxquels on appartient se désintègrent, on se sent d'autant plus détaché de la société, et ainsi, dit Durkheim, on se détache de la vie dont la société «est à la fois la source et le but».</p> <p>Nous sommes ici bien loin de considérations centrées sur les seuls libertés et droits individuels: l’homme est aussi animal social. Durkheim s’inquiétait des conséquences du développement du «monde du commerce et de l’industrie», qui a mené à un dérèglement social (anomie) chronique, et son lot de suicides. A l’époque dans l’industrie agricole «les anciens pouvoirs régulateurs» se font encore sentir, et les suicides y sont moins nombreux. Ce n’est plus le cas aujourd’hui en Suisse, exactement pour les raisons mises en évidence par Durkheim: les paysans se suicident davantage que d’autres groupes sociaux, parce qu'ils souffrent d’un isolement plus important.</p> <p>Durkheim considérait également «nécessaire que le suicide soit classé au nombre des actes immoraux»: le suicide lèse la société «parce que le sentiment sur lequel reposent aujourd’hui ses maximes morales les plus respectées, et qui sert presque d’unique lien entre ses membres, est offensé, et qu’il s’énerverait si cette offense pouvait se produire en toute liberté».</p> <p>Le sociologue pose donc en principe que la personne humaine est et doit être considérée comme une chose sacrée, dont ni l’individu ni le groupe n’ont la libre disposition. En toute cohérence, Durkheim préconise en conclusion de «rendre aux groupes sociaux assez de consistance pour qu’ils tiennent plus fermement l’individu et que lui-même tienne à eux». Il constate en effet que l’Etat est la seule force collective ayant «survécu à la tourmente», mais qu’il est devenu «aussi envahissant qu’impuissant». Il rejoint donc ceux qui critiquent l’action de l’Etat en la matière, mais suggère qu’il faut agir à des niveaux d’organisation inférieurs.</p> <p><em>In fine</em>, Durkheim aussi valorise l’accompagnement. Les méthodes pour se suicider, plus ou moins technologiques, relèvent d’une «culture locale», elles n’ont pas d’incidence sur le phénomène: au Japon on se tranche l’abdomen, dans les villes on se jette du haut des immeubles. Ce sont les liens sociaux qui sont déterminants, notamment pour aider les individus à faire face aux différents problèmes auxquels ils sont confrontés, souffrances physiques ou psychologiques, ou – justement – un isolement devenu insupportable, peut-être après qu’il a été vécu comme une liberté promue par une société qui nous permet de travailler depuis chez nous, de communiquer sans se rencontrer, et de faire nos achats à distance.</p> <p>Sur une photo de Sarco on peut lire, inscrite au bas de la capsule, une citation de Carl Sagan. Elle dit que nous sommes faits de la matière des étoiles, et que nous sommes un moyen pour l’Univers de se connaître lui-même. Or nous ne sommes justement pas que des monades composées des mêmes éléments chimiques que les astres. 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Cela est sans doute dû au soutien qu’elle a reçue par l’administration Biden, après le 7 octobre. Bien sûr beaucoup des partisans de cette solution sont conscients des difficultés qu’elle comporte, mais s’y tiennent parce qu’à les en croire, il n’y en aurait pas d’autre: elle est peut-être peu crédible, mais elle constituerait la seule perspective d’avenir. Notons en passant que beaucoup de pays se sont prononcés pour la solution à deux Etats mais ne reconnaissent pas l'Etat de Palestine. C’est le cas de la Suisse. La solution à deux Etats n’est donc pas soutenue avec cohérence. En attendant, Israël poursuit son avancée conquérante.</p> <h3>Plusieurs solutions alternatives</h3> <p>Bien sûr une solution alternative radicale à la solution à deux Etats consiste à transférer les Palestiniens hors des Territoires occupés. Celles et ceux qui pensent qu’il est exagéré d’imaginer qu’Israël cherche ou ait cherché à atteindre cet objectif devraient lire <em>Le nettoyage ethnique de la Palestine</em> de l’historien Ilan Pappe, qui vient d’être réédité par les éditions La Fabrique.</p> <p>Une autre solution radicale consisterait à perpétuer l’actuelle situation de quasi-apartheid. Tout en étant radicales, ces deux options seraient très instables: la première ne ferait qu’empirer la situation créée avec la Nakba, soit l’exode forcé de plus des trois-quarts des Palestiniens qui vivaient dans les territoires sous contrôle israélien. A la fin du mandat britannique, les Arabes représentaient encore deux tiers de la population; avec la création d’Israël, en 1948 ne vivaient dans l’Etat juif plus que quelque 500'000 Arabes à côté d’environ 600'000 Juifs. 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La position de Begin est importante à rappeler, elle montre que le sionisme n'est pas un courant de pensée monolithique, des points de vue très différents y cohabitent.</p> <h3>La solution binationale</h3> <p>De toutes les hypothèses, la solution binationale est celle qui a l’histoire la plus longue. L’arrivée des Juifs en Palestine au début du XXème siècle est une entreprise coloniale. Ceci est admis par les acteurs eux-mêmes, qu’ils aient été de gauche ou de droite. Si le sionisme a réussi, c’est entre autres parce qu’il a rendu des services à la puissance impériale britannique. Cela dit, de 1882 à 1924 seulement 65'000 Juifs ont débarqué en Palestine. De 1924 à 1936, à cause des lois raciales des Etats-Unis et surtout de l'Allemagne nazie, ils sont près de 250'000 à y migrer.</p> <p>Comme nous l’avons vu, en 1948 Israël était un état binational de fait, attendu que les populations palestinienne et juive étaient à peu près équivalentes en nombre. Dans ces conditions, on peut comprendre qu’une solution binationale prônant la coexistence judéo-arabe ait été à l’ordre du jour, même si pour certains ce n’était certainement qu’une solution de circonstance. Il y a pourtant eu des sionistes convaincus pour croire sérieusement à cette possibilité: Ahad Haam, Martin Buber, Hans Kohn, Leon Magnes, Hannah Arendt, et plus près de nous Avraham B. Yehoshua, etc. Certains pensaient que les Juifs arrivés en Palestine étaient proches des Arabes par la race et par le sang, et qu’il fallait donc se réunir avec eux, ils étaient en quelque sorte pacifistes et … racistes! En 1929, Albert Einstein écrit à Chaïm Weizman, qui deviendra le premier Président israélien: «si nous ne trouvons pas la voie d’une coopération avec les Arabes, nous n’aurons rien appris de notre chemin de calvaire bimillénaire, et nous aurons mérité le sort qui nous est promis». 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Comme le souligne le chercheur Jérémie Barthas, Machiavel a affirmé «sans ambages la nécessité de protéger la majorité contre la minorité des riches et de contenir "l’appétit" de domination des "grands"» (voir par exemple son article disponible en ligne <a href="https://www.cairn.info/revue-politix-2014-1-page-37.htm" target="_blank" rel="noopener">«Le riche désarmé est la récompense du soldat pauvre»</a>).</p> <p>Machiavel a compris comment le système militaire basé sur le mercenariat permettait aux élites financières de maintenir leur hégémonie politique et économique grâce aux rapports de force instaurés par une gestion particulière de la dette publique. 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Une réforme politique passe donc d'abord par une réforme militaire. Ce n’est pas parce que la Suisse possède une armée de milice que les critiques de Machiavel ne nous concernent pas.</p> <p>Ce que ces critiques mettent en évidence est l’importance de l’articulation entre le système militaire et le financement de l’Etat, et en particulier comment celui-ci pense et gère sa dette. Revenons alors sur la phrase «les bons soldats sont le nerf de la guerre». Dans sa simplicité elle dit que l’argent seul ne suffit pas pour faire la guerre. Les inépuisables sommes dont disposerait la Russie doivent être utilisées pour payer des soldes et des gratifications à des hommes et des femmes pour renforcer encore son armée. Pour subjuguer Gaza, Israël doit transformer des centaines de millions (de francs) par jour en drones, chars, avions, munitions, etc. La Suisse n’est pas en guerre. Ce qu’elle investit dans l’armée pourrait donc s’avérer complètement inutile, mais – dit-on – il faut se préparer au pire en investissant peut-être à perte dans notre sécurité. Encore faudrait-il le faire de manière sérieuse. Machiavel nous apprend que plus d’argent dépensé ne signifie pas une meilleure défense. Au contraire, les dépenses pourraient servir des intérêts tout autres que ceux de la défense du peuple, car la gestion de la dette implique un rapport de force entre intérêts (économiques) divergents. Si on ne peut pas avoir le beurre et l’argent du beurre, on ne peut pas non plus avoir le beurre et les canons, mais surtout il faut être au clair sur la proportion entre les deux. </p> <h3>Les propositions de nos politiques à «l’âge du beurre»</h3> <p>Ce dernier point est plus ou moins pris en compte par deux des trois propositions faites ces derniers mois en vue d’augmenter le financement de l’armée. 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Il propose en effet de diminuer la redevance pour les ménages à 300 francs de manière progressive d’ici à 2029, et de préciser le mandat de prestations de la SSR dans la nouvelle concession (l’actuelle étant prorogée jusqu’en 2028). Les entreprises ne seront pas exonérées, et 80% d’entre elles devront payer une redevance. La SSR verrait ainsi sa part de la redevance réduite de 120 millions, ce qui est une diminution considérable, mais non létale.</p> <p>Arrêtons-nous un instant sur la redevance pour les entreprises, vu que leurs représentants politiques clament haut et fort qu'il est injuste qu’elles paient cet impôt progressif calculé en fonction du chiffre d’affaires, et qui peut se monter à plusieurs milliers de francs. Il y a d’ailleurs régulièrement des entreprises qui contestent ce paiement, dû depuis 2019. 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La valeur de la réparation de motos et des soins infirmiers
Il y a des secteurs économiques où on ne peut pas remplacer le facteur humain. De fait, comme beaucoup semblent l’avoir découvert pendant la crise Covid, ces secteurs sont aussi parmi les plus importants. Dans son livre Eloge du carburateur. Essai sur le sens et la valeur du travail M. B. Crawford – docteur en sciences politiques reconverti dans la réparation de motos – fait l’éloge du travail manuel, dont il défend la dignité, la rationalité et la créativité. Sa critique vise surtout un système éducatif qui donne trop de valeur au travail intellectuel. Cette critique porte certainement davantage aux Etats Unis qu’en Suisse, mais elle a un intérêt qui va bien au-delà de la question de savoir ce qu’est une formation d’avenir. Mémorables sont les pages de l’ouvrage où l’auteur décrit les doutes qui le traversent lorsqu’il se sent en devoir d’expliquer à un client qu’il ne vaut pas la peine de réparer sa moto chérie, car le coût de la réparation serait déraisonnablement élevé et certainement au-delà des possibilités du client. Malgré ce genre de considérations, Crawford n’approfondi pas les aspects économiques.
Pour ça on peut se tourner vers les travaux de l’économiste américain W. J. Baumol, qui depuis les années 1960 s’est intéressé à des secteurs de l’économie où la productivité apparaît stagnante, comme dans les arts, la santé, l’éducation, et – justement – les réparations de voitures et de motos. Le principe qu’il a mis en évidence, et qui est connu comme «la maladie des coûts (de Baumol)» est simple à énoncer: si la richesse globale croît, alors la part relative des coûts de (chacun de) ces secteurs croît aussi. Reprenant ses analyses précédentes, dans un pamphlet de 2012 intitulé The cost disease, Baumol indique que (pour les Etats Unis) les dépenses de santé pourraient passer de 15% du PIB en 2005, à 25% en 2025, pour arriver jusqu’à 62% en 2105!
Signalons à qui penserait que le principe de Baumol est une trouvaille théorique marginale, qu’il est régulièrement pris en compte dans différents rapports prospectifs comme ceux du Département fédéral des finances ou d’Avenir suisse. Attirons aussi l’attention sur le fait que la (totale) privatisation du secteur de la santé, dans une tentative de le faire bénéficier des supposées vertus du libre marché, n’arriverait pas à soigner la maladie des coûts, pour la simple raison qu’il ne resterait pas libre longtemps. Les pouvoirs publics se devront d’intervenir d’une manière ou d’une autre.
L’augmentation des coûts de santé n’est pas le problème
Donc, non seulement les secteurs où il y a une importante dimension artisanale devraient avoir une place plus importante dans nos sociétés, mais nous devrions intégrer le fait que nous ne pouvons pas maintenir ces activités sans en payer le coût croissant. Beaucoup d’attention a été portée aux coûts de la santé en Suisse, mais essentiellement pour dire qu’il sont trop élevés. Or, les coûts du système ne sont pas le problème.
D’une part, les primes des assurances maladie augmentent plus vite que les coûts: ces 25 dernières années les coûts ont augmenté de 80%, et les primes de 145%. D’autre part, vu que nous ne sommes certainement pas prêts à nous passer d’un système de santé performant, le principe de Baumol nous dit qu’il faut avoir le courage d’y allouer les ressources nécessaires. Bien sûr il faut aussi tenir compte du développement technologique, du vieillissement de la population, de la particularité des prises en charge de longue durée, et des coûts spécifiques engendrés par les soins aux personnes très âgées, mais tous ces facteurs ne font qu’augmenter la note. Plus fondamental, le principe de Baumol attire notre attention sur un aspect qui est largement passé sous silence: l’importance du facteur humain dans le (bon) fonctionnement du système de santé (comme dans celui de l’éducation, de la culture, et – oui – de la réparation des motos).
Des propositions aberrantes
Le fait de se focaliser sur les coûts porte à des propositions aberrantes. Commençons par la plus injuste: celle de faire payer davantage ceux qui en ont le plus besoin, faisant ainsi fi du principe de solidarité le plus élémentaire.
Vient ensuite la proposition de revenir sur le caractère obligatoire de l’assurance maladie, qui permet à ceux qui pensent qu’elle est trop chère de s’en dispenser; discours qui peut séduire les personnes en bonne santé, et peut-être les jeunes, mais qui pose aussi la question de la solidarité, typiquement la couverture des frais liés à la prise en charge des personnes âgées.
Puis on peut citer l’idée d’augmenter les franchises, qui porterait effectivement à une baisse des coûts, vu que les gens hésiteraient à se faire soigner, mais qui du coup dégraderait leur état de santé. Ce mécanisme est déjà à l’œuvre pour les soins dentaires. Des gestionnaires proposent de compresser la masse salariale des hôpitaux, qui représente de loin la part la plus importante de leurs budgets. Malheureusement, en cohérence avec les analyses de Baumol, il n’y a plus vraiment de marges pour augmenter la rentabilité du travail dans ce secteur: la pénibilité du travail dans les hôpitaux est déjà très grande. Reste le licenciement, qui a en effet déjà été décidé de manière spectaculaire par exemple par les hôpitaux du canton de St-Gall, où 440 personnes sur 9'000 devraient prochainement perdre leur emploi.
Viennent ensuite des propositions «réactives». Les primes augmentent? On propose de les limiter à 10% du revenu disponible, ou de freiner leur augmentation en fonction de différents critères. Les médicaments sont trop chers? On s’insurge contre le principe des négociations secrètes menées par le Conseil fédéral avec les firmes pharmaceutiques. Les caisses maladie s’enrichissent? On dénonce leurs pertes dues à des investissements hasardeux. Il y a trop d’hôpitaux? On promeut la concentration dans de grandes structures. La part des soins stationnaires est trop importante par rapport à la pratique dans d’autres pays? On augmente les soins ambulatoires. La santé est un marché de l’offre? On propose de réduire le nombre de médecins.
Passons sur les propositions de changement radical du système, comme celle de créer une caisse maladie unique promue par la Confédération, qui d’ailleurs ne ferait pas baisser les coûts, à part ceux de changement de caisse; celle de revenir sur la tarification à l’acte; ou celle du Swiss Medical Network d’un système de soins intégré (Réseau Arc). Toutes ces propositions alimentent beaucoup de discussions, mais ne se préoccupent qu’à la marge des personnels de soins.
La situation est critique
Pourtant la situation de ces personnels est critique. Au niveau national, chaque mois, entre 300 et 400 quittent le secteur. D’après Jobradar ils laissent environ 15'000 postes vacants. La présidente de la Fédération suisse des médecins a encore récemment alerté sur le trop faible nombre de médecins formés en Suisse.
Rappelons que deux tiers de nos médecins viennent de l’étranger. Beaucoup s’accordent à dire que le rôle des médecins de famille devrait être renforcé, mais le système ne leur est pas favorable. Les physiothérapeutes sont descendus dans les rues, et dénoncent des réformes qui mettent en péril leur pratique. L’initiative «Pour des soins infirmiers forts» largement acceptée par le peuple en 2020, devra attendre 2027 pour être mise en œuvre!
Ici n’est pas le lieu pour formuler d’autres propositions, mais il a semblé utile d’attirer l’attention sur l’urgence de (re)créer les conditions pour que les métiers de la santé redeviennent attractifs. Peut-être qu’arrêter de rêver que l’on puisse freiner l’augmentation des dépenses, contribuerait à prendre les bonnes décisions. Pour l’instant seul le canton du Valais semble avoir saisi l’ampleur du problème et a décidé de consacrer 42 millions de francs pour améliorer les conditions de travail du personnel soignant de l’Hôpital cantonal (augmentation des salaires et création de 60 emplois). Un exemple à suivre.
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Puis il y a eu CoGen, un masque permettant l’inhalation de monoxyde de carbone. Depuis que les voitures possèdent des pots catalytiques et que le gaz de houille a été remplacé par du gaz naturel, il est devenu moins efficace de se suicider en s’enfermant dans son garage avec le moteur de la voiture allumé, ou en mettant sa tête dans un four. Le dispositif appelé Délivrance, quant à lui, permettait de se donner la mort par injection d’une substance létale en appuyant sur le bouton d’un ordinateur. Ce dispositif «de bureau» a été répertorié par le British Science Museum. Dans une autre direction, en partant du constat qu’il est possible de se procurer en ligne des substances comme le Nembutal qui, ingéré à doses élevées, permet de s’endormir pour toujours, Nitschke a mis au point un kit de «petit chimiste» afin de vérifier la pureté de la substance achetée. Il a aussi publié des instructions sur la conservation du Nembutal en poudre. 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Ceux-ci l’auraient exploitée financièrement et soumise à une forte pression médiatique.</p> <p>Plus objectivement, la méthode Sarco ne permet pas le contact physique et pousse ainsi à un hyper-individualisme que des partisans du suicide assisté considèrent comme extrême. Nitschke a répondu à ces accusations en qualifiant son ancienne cliente de «psychotique» et en mettant en cause l’objectivité des autres associations, qui ne seraient pas prêtes à accepter sa concurrence. On peut discuter des motivations personnelles du médecin australien. Peut-être aime-t-il simplement se mettre en scène et a-t-il choisi un sujet controversé pour ce faire; peut-être essaie-t-il de pallier une hypocondrie dont il aurait souffert et qui l’aurait déjà motivé à entreprendre ses études de médecine.</p> <p>Au fond, le docteur Nitschke ne fait que pousser un peu plus loin des pratiques déjà établies, et fournit une réponse commerciale à une demande très particulière. Le Nembutal et plus récemment l’azote ont été utilisés pour des exécutions de condamnés à mort aux Etats-Unis. Nitschke a notamment assisté à celle, controversée, d'Eugene Smith en Alabama, qui a eu lieu en janvier passé.</p> <p>La technologie évolue de telle sorte qu'on la croie capable de fournir une réponse à tout, et même aux problèmes qu'elle a elle-même créés, comme le dérèglement climatique. On nous propose ainsi des avatars électroniques pour avoir une vie après la mort; des entreprises essaient d’attirer des talents en leur proposant de planifier leur parentalité comme il le souhaitent, en particulier en leur facilitant la congélation de leurs gamètes. Nietschke est en phase avec cette tendance, pourtant rien de ce qu’il propose n’a le potentiel de changer notre lien à la mort. Sa série d’inventions peut faire réfléchir, mais ni plus ni moins que les inventions du lapin des <i>Bunny suicides</i>.</p> <h3>Sociologie du suicide</h3> <p>Les déterminants sociaux du suicide ont été identifiés de manière définitive en 1897 par Emile Durkheim dans son ouvrage <em>Le suicide</em>, qui inaugure la sociologie quantitative. En procédant à la première étude statistique systématique d’un phénomène social, Durkheim a mis en évidence que «chaque société a pour le suicide une aptitude plus ou moins prononcée». En particulier, il y a plus de suicides là où «l’esprit de libre examen» est davantage répandu, notamment – à son époque – dans les pays protestants. Mais surtout «l’homme se tue parce que la société religieuse dont il fait partie a perdu de sa cohésion».</p> <p>A un autre niveau d’organisation sociale, «la famille est un puissant préservatif du suicide, elle en préserve d’autant mieux qu’elle est plus fortement constituée». De manière générale «le suicide varie en raison inverse du degré d’intégration des groupes sociaux dont fait partie l’individu». Ainsi, le plus faible nombre de suicides dans les pays catholiques n’est pas dû au fait que le Vatican condamne fermement le suicide, mais plutôt parce que l’Eglise y est plus présente, et ainsi en structure les interactions. De surcroît, si les groupes sociaux auxquels on appartient se désintègrent, on se sent d'autant plus détaché de la société, et ainsi, dit Durkheim, on se détache de la vie dont la société «est à la fois la source et le but».</p> <p>Nous sommes ici bien loin de considérations centrées sur les seuls libertés et droits individuels: l’homme est aussi animal social. Durkheim s’inquiétait des conséquences du développement du «monde du commerce et de l’industrie», qui a mené à un dérèglement social (anomie) chronique, et son lot de suicides. A l’époque dans l’industrie agricole «les anciens pouvoirs régulateurs» se font encore sentir, et les suicides y sont moins nombreux. Ce n’est plus le cas aujourd’hui en Suisse, exactement pour les raisons mises en évidence par Durkheim: les paysans se suicident davantage que d’autres groupes sociaux, parce qu'ils souffrent d’un isolement plus important.</p> <p>Durkheim considérait également «nécessaire que le suicide soit classé au nombre des actes immoraux»: le suicide lèse la société «parce que le sentiment sur lequel reposent aujourd’hui ses maximes morales les plus respectées, et qui sert presque d’unique lien entre ses membres, est offensé, et qu’il s’énerverait si cette offense pouvait se produire en toute liberté».</p> <p>Le sociologue pose donc en principe que la personne humaine est et doit être considérée comme une chose sacrée, dont ni l’individu ni le groupe n’ont la libre disposition. En toute cohérence, Durkheim préconise en conclusion de «rendre aux groupes sociaux assez de consistance pour qu’ils tiennent plus fermement l’individu et que lui-même tienne à eux». Il constate en effet que l’Etat est la seule force collective ayant «survécu à la tourmente», mais qu’il est devenu «aussi envahissant qu’impuissant». Il rejoint donc ceux qui critiquent l’action de l’Etat en la matière, mais suggère qu’il faut agir à des niveaux d’organisation inférieurs.</p> <p><em>In fine</em>, Durkheim aussi valorise l’accompagnement. Les méthodes pour se suicider, plus ou moins technologiques, relèvent d’une «culture locale», elles n’ont pas d’incidence sur le phénomène: au Japon on se tranche l’abdomen, dans les villes on se jette du haut des immeubles. Ce sont les liens sociaux qui sont déterminants, notamment pour aider les individus à faire face aux différents problèmes auxquels ils sont confrontés, souffrances physiques ou psychologiques, ou – justement – un isolement devenu insupportable, peut-être après qu’il a été vécu comme une liberté promue par une société qui nous permet de travailler depuis chez nous, de communiquer sans se rencontrer, et de faire nos achats à distance.</p> <p>Sur une photo de Sarco on peut lire, inscrite au bas de la capsule, une citation de Carl Sagan. Elle dit que nous sommes faits de la matière des étoiles, et que nous sommes un moyen pour l’Univers de se connaître lui-même. Or nous ne sommes justement pas que des monades composées des mêmes éléments chimiques que les astres. 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De fait, depuis la fin des années 1960 les cartes géographiques officielles israéliennes montrent le Jourdain comme la frontière orientale du pays. Netanyahou a confirmé sa position dans une interview publiée par <em>24Heures</em> le 20 juin dernier, dans laquelle il affirme que «Israël gardera le contrôle de la sécurité du Jourdain à la mer». Si cela ne suffisait pas à indiquer les intentions de l’actuel gouvernement israélien, son approbation d’il y a quelques jours de la saisie de 1'270 hectares dans les Territoires palestiniens occupés en Cisjordanie ne devrait plus laisser aucun doute; cela faisait une trentaine d’années qu’une saisie d’une telle ampleur n’avait eu lieu. On ne peut donc pas blâmer seulement celles et ceux qui affichent la volonté de voir une Palestine libérée – sous-entendu de l’occupant israélien – s'étendant de la mer au Jourdain. Plus sérieusement, il faut se demander quelles options seront sur la table, une fois que les armes se seront tues, lorsque l’on admettra qu’il faut tenir compte à la fois des aspirations des Juifs israéliens et de celles des Palestiniens. </p> <h3>Résurgence de la solution à deux Etats</h3> <p>A entendre les discours officiels de nombreux pays, il semblerait y avoir une étrange entente sur la marche à suivre: revenir aux plans datant de la fondation de l’Etat hébreu et établir une nation palestinienne à côté d’Israël. C’est la «solution à deux Etats». Cette solution est aussi celle préconisée par la Suisse, même si elle semble difficile, sinon impossible, à mettre en place.</p> <p>En 2021, l’importante revue américaine <em>Foreign Affairs</em> a effectué un sondage auprès de 64 experts pour savoir s’il était encore raisonnable de soutenir la solution à deux Etats. La moitié ont répondu qu’il en valait la peine, sept sont restés neutres, et vingt-cinq pensaient qu’il fallait trouver d’autres solutions. On peut débattre de la portée d’un tel sondage, mais le simple fait que la question soit posée montre que la solution à deux Etats pose problème. Pas seulement par manque de bonne volonté des gouvernants, ou parce que le peuple palestinien a de sérieux problèmes de leadership. Plus déterminant est le fait que fin 2021, environ 880'000 Juifs vivaient déjà en Cisjordanie, dont 375'000 dans les quartiers autour de la Jérusalem arabe. Il est impensable que cette population soit déplacée pour permettre la création d’un état palestinien «pur». Rappelons-nous du déchirement causé par l'évacuation de Gaza d'un peu moins de 10'000 colons en 2005...</p> <p>On ne peut pas raisonnablement vouloir séparer les populations juive et palestinienne. Il est donc étonnant que la solution à deux Etats soit revenue sur le devant de la scène. Cela est sans doute dû au soutien qu’elle a reçue par l’administration Biden, après le 7 octobre. Bien sûr beaucoup des partisans de cette solution sont conscients des difficultés qu’elle comporte, mais s’y tiennent parce qu’à les en croire, il n’y en aurait pas d’autre: elle est peut-être peu crédible, mais elle constituerait la seule perspective d’avenir. Notons en passant que beaucoup de pays se sont prononcés pour la solution à deux Etats mais ne reconnaissent pas l'Etat de Palestine. C’est le cas de la Suisse. La solution à deux Etats n’est donc pas soutenue avec cohérence. En attendant, Israël poursuit son avancée conquérante.</p> <h3>Plusieurs solutions alternatives</h3> <p>Bien sûr une solution alternative radicale à la solution à deux Etats consiste à transférer les Palestiniens hors des Territoires occupés. Celles et ceux qui pensent qu’il est exagéré d’imaginer qu’Israël cherche ou ait cherché à atteindre cet objectif devraient lire <em>Le nettoyage ethnique de la Palestine</em> de l’historien Ilan Pappe, qui vient d’être réédité par les éditions La Fabrique.</p> <p>Une autre solution radicale consisterait à perpétuer l’actuelle situation de quasi-apartheid. Tout en étant radicales, ces deux options seraient très instables: la première ne ferait qu’empirer la situation créée avec la Nakba, soit l’exode forcé de plus des trois-quarts des Palestiniens qui vivaient dans les territoires sous contrôle israélien. A la fin du mandat britannique, les Arabes représentaient encore deux tiers de la population; avec la création d’Israël, en 1948 ne vivaient dans l’Etat juif plus que quelque 500'000 Arabes à côté d’environ 600'000 Juifs. 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La position de Begin est importante à rappeler, elle montre que le sionisme n'est pas un courant de pensée monolithique, des points de vue très différents y cohabitent.</p> <h3>La solution binationale</h3> <p>De toutes les hypothèses, la solution binationale est celle qui a l’histoire la plus longue. L’arrivée des Juifs en Palestine au début du XXème siècle est une entreprise coloniale. Ceci est admis par les acteurs eux-mêmes, qu’ils aient été de gauche ou de droite. Si le sionisme a réussi, c’est entre autres parce qu’il a rendu des services à la puissance impériale britannique. Cela dit, de 1882 à 1924 seulement 65'000 Juifs ont débarqué en Palestine. De 1924 à 1936, à cause des lois raciales des Etats-Unis et surtout de l'Allemagne nazie, ils sont près de 250'000 à y migrer.</p> <p>Comme nous l’avons vu, en 1948 Israël était un état binational de fait, attendu que les populations palestinienne et juive étaient à peu près équivalentes en nombre. Dans ces conditions, on peut comprendre qu’une solution binationale prônant la coexistence judéo-arabe ait été à l’ordre du jour, même si pour certains ce n’était certainement qu’une solution de circonstance. Il y a pourtant eu des sionistes convaincus pour croire sérieusement à cette possibilité: Ahad Haam, Martin Buber, Hans Kohn, Leon Magnes, Hannah Arendt, et plus près de nous Avraham B. Yehoshua, etc. Certains pensaient que les Juifs arrivés en Palestine étaient proches des Arabes par la race et par le sang, et qu’il fallait donc se réunir avec eux, ils étaient en quelque sorte pacifistes et … racistes! En 1929, Albert Einstein écrit à Chaïm Weizman, qui deviendra le premier Président israélien: «si nous ne trouvons pas la voie d’une coopération avec les Arabes, nous n’aurons rien appris de notre chemin de calvaire bimillénaire, et nous aurons mérité le sort qui nous est promis». 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En effet, en 2013 la Cour suprême israélienne a statué que les résidents du pays ne peuvent pas être identifiés dans le registre national simplement comme Israéliens, c’est-à-dire avec une identité administrative séculaire, différente – par exemple – de juif, arabe, druze, etc. La Cour, qui est pourtant connue pour être assez libérale, a précisé que permettre aux citoyens d'adopter une identité séculaire seule pourrait miner le principe fondateur d’Israël d’être un état juif, pour les Juifs. </p> <h3>Conclusion</h3> <p>Toutes les solutions potentielles devront se confronter aux réalités démographiques, qui ne peuvent être modifiées (par des moyens démocratiques), mais l'identité juive d’Israël semble pouvoir être dépassée. On estime à environ 40% les Israéliens qui s’identifient déjà prioritairement comme Israéliens, plutôt que comme Juifs. Bien sûr l’attaque du 7 octobre aura consolidé la position des Juifs qui ne veulent pas partager le pouvoir avec les Palestiniens. 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Les démocraties occidentales seraient bien avisées d’arrêter d’appliquer un régime de faveur à Israël, et de promouvoir le respect du droit international par toutes les parties prenantes. En particulier, il faudrait que les Etats-Unis respectent leur propre droit: le quotidien britannique <em>The Guardian</em> a mis en évidence que le Département d’Etat américain utilise des «mécanismes spéciaux» pour continuer à fournir des armes à Israël malgré les lois prohibant le soutien à des armées étrangères violant de manière évidente les droits humains. Seulement une fois que le droit et le droit international seront respectés pourront avoir lieu des discussions afin de dégager des solutions possibles. 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Comme le souligne le chercheur Jérémie Barthas, Machiavel a affirmé «sans ambages la nécessité de protéger la majorité contre la minorité des riches et de contenir "l’appétit" de domination des "grands"» (voir par exemple son article disponible en ligne <a href="https://www.cairn.info/revue-politix-2014-1-page-37.htm" target="_blank" rel="noopener">«Le riche désarmé est la récompense du soldat pauvre»</a>).</p> <p>Machiavel a compris comment le système militaire basé sur le mercenariat permettait aux élites financières de maintenir leur hégémonie politique et économique grâce aux rapports de force instaurés par une gestion particulière de la dette publique. 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Ce qu’elle investit dans l’armée pourrait donc s’avérer complètement inutile, mais – dit-on – il faut se préparer au pire en investissant peut-être à perte dans notre sécurité. Encore faudrait-il le faire de manière sérieuse. Machiavel nous apprend que plus d’argent dépensé ne signifie pas une meilleure défense. Au contraire, les dépenses pourraient servir des intérêts tout autres que ceux de la défense du peuple, car la gestion de la dette implique un rapport de force entre intérêts (économiques) divergents. Si on ne peut pas avoir le beurre et l’argent du beurre, on ne peut pas non plus avoir le beurre et les canons, mais surtout il faut être au clair sur la proportion entre les deux. </p> <h3>Les propositions de nos politiques à «l’âge du beurre»</h3> <p>Ce dernier point est plus ou moins pris en compte par deux des trois propositions faites ces derniers mois en vue d’augmenter le financement de l’armée. Le deal à 15 milliards défendu par une coalition de centre-gauche, qui visait la création d’un «fonds pour la sécurité de la Suisse et la paix en Europe», prévoyait 10 milliards pour l’armée (canons) et 5 pour l’Ukraine, ce qui aurait permis de ne pas toucher l’aide au développement (beurre?). La «proposition Würth», aussi appelée «du pourcent de sécurité», consistant à lever 18 milliards avec une augmentation de 1% de la TVA devait permettre de financer l’armée (canons) et la 13ème rente AVS (beurre). Par contre, la proposition de la conseillère fédérale Amherd de créer un fonds spécial de 10 milliards pour l’armée se contente seulement d’indiquer vaguement comment cette création serait compatible avec le frein à l’endettement (moins de beurre).</p> <p>Aucune de ces propositions n'explicite la raison pour laquelle notre pays devrait augmenter le budget de son armée. Comme si cela allait de soi. 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VOS RÉACTIONS SUR LE SUJET
6 Commentaires
@Apitoyou 10.11.2023 | 06h57
«Bon éclairage, mais…… que faire? reste la question principale »
@Grizm 11.11.2023 | 08h58
«Les travaux de l’étude Scophica sont intéressants pour compléter vos propos
https://scohpica.ch/»
@Chan clear 16.11.2023 | 15h28
«Intéressant! Vaste sujet peut être que dans un futur proche, les êtres humains vont reprendre leur santé en main et réaliser que c'est notre responsabilité que de bien s'occuper de soi .
»
@lorge 18.11.2023 | 15h48
«Comme le système de santé est de plus en plus privatisé et qu'il gratifie de plus en plus des actionnaires qui n'ont pas forcément d'intérêt à ce que les gens se portent bien, au contraire, il est évident que la hausse des coûts ne peut être ralentie sauf si on s'arrange pour que les lieux de soins ne soient pas lucratifs, pour que les rendements suffisent à payer les personnel soignant, la logistique, un équipement moderne, une formation adéquate. Y-a-t-il une autre solution que l'intervention de l'état ? Difficile à en imaginer une autre.»
@RAS 06.01.2024 | 19h58
«Analyse intéressante, mais quelques soient les solutions proposées, si la lutte contre la corruption d‘une grande partie des élus par les lobbys ne se fait pas. Rien ne changera, toutes les caisse maladies ne sont des profiteuses, malheureusement il suffit de quelques brebis galeuses aidées pas certains élus pour fausser le tout. Le passage de M.Couchepin au CF démontre bien que la majorité de ses décisions de changement on profité à certaines caisses, et, que même si le peuple a pu le faire revenir après votation sur sa décision concernant les médecines douces, il a laissé le soin à son successeur de les réintégrér. Pour rappel il y a même eu une période, où les présidents National ou États étaient tous deux employés de la même compagnie d‘assurance maladie. Si on ajoute à tout cela swissmedic financé en partie par la Confédération mais en mains de pharmas, des associations de représentations de assureurs maladies comme par hasard 2 sociétés, qui en toutes libertés pratiquent en toutes libertés des contrôles des plus douteux auprès des médecins.
Donc, il n‘y a pas d’illusions à se faire, tant qu‘il n‘y aura un grand nettoyage au niveau des chambres du CF et de swissmedic and c/o le racket va continuer.»
@RAS 06.01.2024 | 19h58
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